Wat is dissociatie?
Dissociatie is een toestand waarin gedachten, emoties, waarnemingen, herinneringen buiten het bewustzijn worden geplaatst, tijdelijk niet oproepbaar zijn of minder samenhang vertonen. Het kan beschouwd worden als een overlevingsmechanisme wanneer de hersenen extreme stress signaleren. Wanneer dissociatie langdurig of permanent optreedt, is er meestal sprake van een dissociatieve stoornis.
Dissociatie is een normaal verschijnsel
In het gewone dagelijkse leven maakt ieder mens weleens een of andere vorm van bewustzijnsverandering (dissociatie) mee. Een mens kan als het ware op twee sporen tegelijkertijd bezig zijn. Bepaalde handelingen kunnen herhaaldelijk en routinematig uitgevoerd worden alsof ze vanzelf gebeuren (bijvoorbeeld autorijden). Er is dan weinig bewuste aandacht nodig: een inwendige ‘automatische piloot’ lijkt het gedrag te sturen. Op een ander spoor kan je op hetzelfde moment bewuster aanwezig zijn: je aandacht en gevoel zijn daar meer bij betrokken, zoals bij het praten tegen een vriendin. Een paar voorbeelden van dissociatie als normaal verschijnsel:
Je wordt midden in de nacht plotseling wakker, en je bent even helemaal gedesoriënteerd: je weet niet waar en/ of wie je bent. Vrij snel besef je weer dat je in je eigen bed ligt.
Dagelijks rijd je dezelfde route van en naar je werk. Na een lange werkdag ben je op weg naar huis. Opeens ben je al bij het kruispunt in jouw straat: je schrikt, en beseft dat je je niet de hele rit kan herinneren.
Je zit op de bank te lezen en gaat helemaal op in het verhaal. Dan hoor je je vriend(in) zeggen: “Dit is al de derde keer dat ik vraag of je ook koffie wilt”. Je hebt de eerste twee keren echter helemaal niet gehoord.
Deze vorm van dissociatie bij onbewuste waarnemingen en automatische handelingen komt bij vrijwel iedereen weleens voor. Onze hersenen moeten immers een keuze maken uit de enorme hoeveelheid informatie die op ons af komt, en moeten ‘kiezen’ wat de belangrijkste prikkels in onze omgeving zijn. Zonder deze selectieve aandacht zou de informatieverwerking en gedragssturing in ons brein meteen overladen worden.
Wanneer dissociatie langdurig, veelvuldig en belemmerend aanwezig is in iemands dagelijks leven, kan er sprake zijn van een dissociatieve stoornis.
Diagnose van een dissociatieve stoornis
Een dissociatieve stoornis wordt gediagnosticeerd door een psychiater of psycholoog. De belangrijkste methoden om dit te onderzoeken zijn psychologische testen (bijvoorbeeld de SCID-D) en gesprekken. In de praktijk blijken veel lotgenoten al meerdere diagnoses (bijvoorbeeld sociale fobie, AD(H)D, borderline, bipolaire stoornis of een posttraumatische stress-stoornis) te hebben gekregen voor zij te horen krijgen dat er hoogstwaarschijnlijk sprake is van een dissociatieve stoornis.
In Nederland en België wordt voor de diagnosestelling vrijwel altijd gebruik gemaakt van de criteria in de DSM (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders). In mei 2013 is de vijfde versie van de DSM geïntroduceerd, en begin 2014 verschijnt naar verwachting de Nederlandse vertaling. De vorige versie (DSM-IV-TR) wordt echter nog het meest gebruikt. Deze versie beschrijft verschillende dissociatieve symptomen, op basis waarvan 5 dissociatieve stoornissen zijn geformuleerd.
De dissociatieve symptomen (kenmerken of klachten) zijn:
Depersonalisatie: iemand ervaart zijn/ haar eigen lichaam als onecht, vreemd of niet vertrouwd.
Derealisatie: de (bekende) omgeving wordt als vreemd, onecht of niet vertrouwd ervaren.
Amnesie: geheugenverlies of -problemen, bijvoorbeeld wanneer iemand zich bepaalde gebeurtenissen of belangrijke persoonlijke informatie niet kan herinneren.
Identiteitsverwarring: iemand weet niet goed wie hij is, en/of vind het moeilijk om zichzelf te karakteriseren.
Identiteitswijziging: er vindt een verschuiving plaats in de identiteit: het gedrag is zo anders, dat het opvallend is voor de omgeving.
Op basis van onder andere deze symptomen zijn er 5 dissociatieve stoornissen vastgesteld:
Dissociatieve amnesie
Dissociatieve fugue
Dissociatieve identiteitsstoornis
Depersonalisatiestoornis
Dissociatieve stoornis NAO (Niet Anderszins Omschreven)
Een karakterisering van elk van deze stoornissen is als volgt, waarbij ook de relevante symptomen en hun ernst worden beschreven (bron: Ememo).
Dissociatieve Amnesie
Patiënten met dissociatieve amnesie zijn tijdelijk belangrijke ervaringen en gebeurtenissen of belangrijke persoonlijke informatie vergeten. Dit vergeten strekt verder dan normale vergeetachtigheid en kan niet worden toegeschreven aan een neurologische oorzaak of een tijdelijke bewustzijnsdaling. Het kan voorkomen bij mensen die een traumatische gebeurtenis meemaken, zoals in oorlogssituaties, mensen die te horen krijgen dat ze zeer ernstig ziek zijn, slachtoffers van natuurrampen e.d. Deze vorm van tijdelijke amnesie komt veelvuldig voor.
-> De identiteitsverwarring en depersonalisatie, derealisatie is mild tot gematigd.
Dissociatieve Fugue
Iemand met deze stoornis reist onverwacht naar een nieuwe bestemming, waarbij hij het besef kwijt is wie hij is, waar hij woont, wat hij doet voor de kost, wie zijn naasten zijn en wat zijn levensverhaal is. Hij of zij kan plotseling een andere identiteit aannemen en een nieuw leven opbouwen, zonder herinnering aan het leven daarvoor. De dissociatieve fugue als stoornis komt zelden voor.
-> De identiteitswijziging en amnesie zijn gematigd tot ernstig, de identiteitsverwarring mild tot gematigd.
Dissociatieve Identiteitsstoornis (DIS)
DIS is de meest complexe dissociatieve stoornis.
De deling van de persoonlijkheid strekt verder dan die bij de andere dissociatieve stoornissen. De dissociatieve persoonlijkheidsdelen of “identiteiten” zijn zo sterk ontwikkeld dat zij een eigen zelfbewustzijn hebben en afwisselend de controle over iemands gedrag en bewustzijn uitoefenen. Zij hebben een eigen besef van identiteit. Ernstige amnesie betekent dat een deel zich niet bewust hoeft te zijn van wat er gebeurt als een ander deel de controle heeft. De amnesie kan éénzijdig of wederkerig zijn. Bij wederkerige amnesie hebben de delen geen of een gebrekkig besef van elkaars herinneringen en ervaringen. Bij eenzijdige amnesie ontbreekt dit besef bij één deel, maar is het min of meer intact bij een ander deel. Bij ernstige deling van de persoonlijkheid omvatten sommige persoonlijkheidsdelen slechts een zeer beperkt aantal herinneringen en ervaringen.
Een DIS
kan samengaan met bijkomende klachten en symptomen zoals amnesie, depressie, angst- en paniekaanvallen, suïcideneiging en -pogingen, automutilatie, hoofdpijn, somatische klachten, slaapstoornissen, fobieën, alcohol- en drugsmisbruik, eetstoornissen en obsessief compulsief gedrag. Het kan zijn dat deze klachten en symptomen alleen maar tot uitdrukking komen als een bepaald persoonlijkheidsdeel de controle uitoefent over het gedrag, de gedachten en gevoelens. Bijna ieder die te kampen heeft met een DIS streeft ernaar, om de amnesie en emotionele dissociatieve delen verborgen te houden voor anderen en slechts weinigen zullen openlijk switchen tussen de verschillende persoonlijkheidsdelen op een manier die vaak geportretteerd wordt op de televisie en in films.
De amnesie,
identiteitsverwarring, identiteitswijziging, depersonalisatie en derealisatie zijn gematigd tot ernstig.
Depersonalisatie Stoornis
Deze patiënten ervaren periodiek het eigen lichaam als vreemd, niet vertrouwd, of niet echt. Wanneer zij naar zichzelf kijken komt het hen voor dat ze naar een film kijken. Zij hebben vaak het gevoel te handelen als een automaat of robot. Gevoel is een psychofysiologische ervaring zodat mensen geen gevoelens kunnen ervaren zonder lichamelijke sensaties en depersonalisatie verhindert de verwerking van lichamelijke gevoelens.
Derealisatie is
een symptoom waarbij iemand de omgeving als vreemd, vager, op afstand of als niet vertrouwd ervaart. Het kan lijken alsof je in een glazen stulp zit, de buitenwereld komt als raar of onecht over.
-> De depersonalisatie en derealisatie zijn gematigd tot ernstig, de identiteitsverwarring mild tot gematigd.
Dissociatieve Stoornis Niet Anderszins Omschreven (DSNAO)
DSNAO vormt de restcategorie onder de dissociatieve stoornissen, waartoe in de praktijk meestal die gevallen worden gerekend die lijken op een DIS, maar niet voldoen aan de criteria voor een DIS. Bij patiënten met een DSNAO zijn de persoonlijkheidsdelen niet zover ontwikkeld dat zij de touwtjes volledig in handen nemen. Zij werken als het ware vanachter de schermen. Niet alle maar veel van deze patiënten worden later alsnog gediagnosticeerd als DIS.
-> De identiteitsverwarring, depersonalisatie en derealisatie zijn gematigd tot ernstig, de identiteitswijziging en amnesie mild tot gematigd.
Behandeling van dissociatie
Effectieve behandeling voor dissociatieve stoornissen kan bestaan uit een combinatie van verschillende methoden, maar omvat altijd psychotherapie door bij voorkeur een deskundige op het gebied van psychotrauma en dissociatieve stoornissen. Het doel van de psychotherapie is om de integratie te bevorderen van gevoelens, gedachten, waarnemingen en herinneringen. Het gaat om het benoemen van gedachten en gevoelens en waar nodig om het integreren van verschillende bewustzijnsinhouden, om meer eenheid van de persoonlijkheid teweegbrengen en om de interne orde te versterken en ontwrichting op het werk, in het sociale leven en thuis tegen te gaan.
Ook wordt wel gekozen voor een behandeling van individuele psychotherapie in combinatie met een gestructureerde deeltijdbehandeling.
Bij de behandeling van aan trauma gerelateerde klachten wordt in de meeste gevallen uitgegaan van een benadering die gericht is op drie fasen, namelijk;
In fase 1
gaat het om symptoomreductie en stabilisatie, zodat de patiënt sterker wordt en de taken die bij het dagelijks leven horen beter aan kan.
In fase 2
komt de behandeling van traumatische herinneringen aan bod, als dit mogelijk is en deze wordt steeds afgewisseld met fase 1
In fase 3
is de behandeling erop gericht de patiënt een nieuwe levensstijl te laten ontwikkelen, een stijl die hoort bij een geïntegreerde persoonlijkheid. Deze fase wordt opnieuw afgewisseld met zowel fase 1 als 2.
In lang niet alle gevallen is het echter voor iedereen mogelijk of wenselijk om alle drie de fasen te doorlopen en stabilisatie is meestal de belangrijkste doelstelling. Veel patiënten met een DIS of een DSNAO vinden het zeer wenselijk om ook in de stabiliteitsfase de verschillende persoonlijkheidsdelen in de therapie te betrekken. Een behandeling die alleen is gericht op symptoombestrijding wordt door veel van hen beleefd als ‘een verbod om te praten’ of ‘zich niet mogen uiten’.
Soms wordt ook gekozen voor een behandeling van individuele psychotherapie in combinatie met een lichaamsgerichte therapie of creatieve therapie.
Over het algemeen blijkt een kortdurende psychotherapie voor patiënten met een complexe dissociatieve stoornis meer kwaad dan goed te doen.
